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廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于開展廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知
  • 2018/3/29
  • 來源:廣州市人力資源和社會保障局
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穗人社發〔2017〕70號

各社會保險定點醫療機構,各有關單位:

  為進一步推進我市社會醫療保險付費方式改革,根據省人社廳《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》(粵人社函〔2017〕3457號)有關要求和規定,本市自2018年1月1日起開展廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作。現將有關事項通知如下:

  一、適用范圍

  廣州市社會醫療保險參保人員(含職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險參保人員,以下簡稱“參保人員”)在本市定點醫療機構住院發生的醫療總費用,由醫保經辦機構按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則,與定點醫療機構按病種分值付費方式結算。指定手術單病種項目、廣州市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用按總額付費項目等按有關規定確定的付費項目不納入按病種分值付費范圍。

  具備相應診療科目并實際開展業務的定點醫療機構,收治相應病種所發生的醫療總費用均納入按病種分值付費范圍。廣州市社會醫療保險醫療聯合體簽約參保人員在簽約醫療聯合體以外定點醫療機構發生的住院醫療費用納入該定點醫療機構按病種分值付費范圍。醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂相應補充服務協議。

  二、全市年度住院統籌基金支出總額

  綜合考慮本市社會醫療保險基金收入水平、參保人員就醫需求、經濟社會發展水平、物價水平等因素,根據上年度住院統籌基金實際支出情況,按險種合理確定全市年度住院統籌基金支出增長率和全市住院統籌基金支出總額。具體方法如下:

 ?。ㄒ唬┤心甓茸≡和吵锘鷸С鱸齔ぢ?(全市上年度參保人員住院就醫人數增長率+1)×(本市上年度醫療保健消費價格同比增長率+1)-1。

 ?。ǘ┤心甓勸床≈址種蹈斗訓鶻誚鷸С鱟芏?上一年度全市按病種分值付費調節金支出總額×(本市上年度醫療保健消費價格同比增長率+1)。

  2018年全市按病種分值付費調節金支出總額為2017年全市住院統籌基金實際記賬費用總額的5%。

 ?。ㄈ┤心甓茸≡和吵锘鷸С鱟芏?全市上年度住院統籌基金實際支出總額×(1+全市年度住院統籌基金支出增長率)+全市年度按病種分值付費調節金支出總額。

  全市年度住院統籌基金支出增長率高于省下達我市醫療費用增長率控制目標或省、市規定公立醫院醫療費用增長幅度的,按其規定確定基金支出增長率。因重大政策調整、影響范圍較大的突發事件、自然災害或其他特殊情形發生需要調整住院統籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費調節金支出總額的,由醫保經辦機構根據實際情況提出調整意見,報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

  三、全市年度按病種分值付費支出總額

 ?。ㄒ唬┤心甓勸床≈址種蹈斗炎≡和吵锘鷸С鱟芏?全市年度住院統籌基金支出總額-全市異地住院就醫參保人年度實際記賬金額-全市年度非按病種分值付費項目住院統籌基金支出總額-全市年度按病種分值付費調節金支出總額+廣州市社會醫療保險醫療聯合體簽約參保人員在簽約醫療聯合體外定點醫療機構發生的實際記賬費用總額。

 ?。ǘ┤心甓勸床≈址種蹈斗炎≡閡攪譜芊延米芏?全市年度按病種分值付費住院統籌基金支出總額×全市按病種分值付費年度住院實際醫療總費用總額÷全市按病種分值付費年度住院實際記賬費用總額。

  住院實際記賬費用是指參保人員在定點醫療機構住院實際發生的記賬費用(不含城鄉居民大病醫療保險記賬費用)。

  四、病種分值和權重系數確定

 ?。ㄒ唬┗疾≈旨捌浞種檔娜范?。

  在全市定點醫療機構近三年社會醫療保險住院病例中選擇一種普遍開展、臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩定的病種作為基準病種,基準病種分值設為1000分。

 ?。ǘ┎≈秩范ǚ椒?。

  根據定點醫療機構一定時期出院病例的臨床主要診斷編碼(ICD-10國標版),結合手術與操作編碼(ICD-9-CM-3廣東省版),篩選出有關病種?!豆愣』疽攪票O瞻床≈址種蹈斗訓牟≈植慰寄柯肌罰ü愣∪肆ψ試春蛻緇岜U咸≈疲└哺塹牟≈鐘δ扇胛沂邪床≈址種蹈斗巡≈址段?。

  指定病種長期住院、精神病專科和護理醫療機構住院治療等住院時間較長的住院病例,可組成床日費用結算病種。其他病種視為綜合病種。

 ?。ㄈ┤范ú≈址種?。

  1.根據各病種及基準病種的次均醫療總費用,對照基準病種分值計算各病種分值。

  各病種分值=(各病種次均醫療總費用÷基準病種次均醫療總費用)×1000。

  各病種每床日分值=(各病種床日平均醫療總費用÷基準病種次均醫療總費用)×1000。

  2.費用偏差病例分值確定。

 ?。?)當病例醫療總費用在該病種上一年度同級別定點醫療機構次均醫療總費用的50%以下或2倍以上時,為費用偏差病例。其病種分值計算公式為:

  費用在50%以下的病例病種分值=該病例醫療總費用÷上一年度同級別定點醫療機構該病種次均醫療總費用×該病種分值。

  費用在2倍以上的病例病種分值=〔(該病例醫療總費用÷上一年度同級別定點醫療機構該病種次均醫療總費用-2)+1〕×該病種分值。

 ?。?)床日費用結算病種的費用偏差病例按照前述第1點規定計算有關分值。

 ?。ㄋ模┳酆喜≈址種等范?。

  綜合病種根據上一年度實際情況,參照第(三)點規定確定分值計算方法和結果。

 ?。ㄎ澹┎≈址種當硨腿ㄖ叵凳范?。

  市人力資源和社會保障部門組織編制本市按病種分值付費病種分值表和定點醫療機構權重系數(以下簡稱權重系數),由市人力資源社會保障局征求市衛生和計劃生育委員會和市財政局意見后確定。綜合考慮定點醫療機構級別、病種結構、功能定位等因素,確定權重系數。病種分值表和權重系數清算年度內不作調整。次年需調整的,按前述規定執行。當年度為新增定點醫療機構的,權重系數由醫保經辦機構按同級別同類型定點醫療機構的最低檔執行。

  五、月度預結算

  以各定點醫療機構當月申報的納入按病種分值付費結算范圍病例發生的統籌基金記賬金額為基數,由醫保經辦機構按照95%的比例預撥付給各定點醫療機構。

  六、年度清算

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  清算年度為每年1月1日至當年12月31日,每一病例以費用結算數據和病案首頁數據均上傳完成時間為準。

 ?。ǘ└鞫ǖ鬩攪蘋鼓甓確種島腿脅≈置糠種搗延?/strong>

  1.定點醫療機構年度分值=∑〔各病種(床日)分值×定點醫療機構年度各病種病例(床日)數×權重系數〕+定點醫療機構費用偏差病例總分值×權重系數×當年度病例評審得分占病例評審總分比+定點醫療機構綜合病種總分值×權重系數×當年度病例評審得分占病例評審總分比-審核扣減分值×權重系數。

  2.全市病種每分值費用=全市年度按病種分值付費住院醫療總費用總額÷全市定點醫療機構年度分值總和。

 ?。ㄈ└鞫ǖ鬩攪蘋鼓甓韌吵锘鵓鏊闃Ц督鴝?/strong>

  1.當年度定點醫療機構住院實際醫療總費用統籌基金支付率=當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該定點醫療機構住院發生的實際記賬費用總額÷當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該定點醫療機構住院發生的實際醫療總費用總額。

  2.各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額=定點醫療機構年度分值×全市病種每分值費用×當年度定點醫療機構住院實際醫療總費用統籌基金支付率×年度考核系數-審核扣減金額。年度考核系數確定方法由醫保經辦機構另行制定。

  3.當年度各定點醫療機構納入按病種分值付費范圍參保人員住院發生的實際記賬費用總額在各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額80%以下的,各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金決算支付總額等于納入按病種分值付費范圍參保人住院發生的實際記賬費用總額減去審核扣減金額。

  在80%-100%之間(含80%和100%)的,各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金決算支付總額等于各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額。

  在100%以上的,各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金決算支付總額=各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額+各定點醫療機構按病種分值付費調節金。各定點醫療機構按病種分值付費調節金按以下規定支付:

  當年度各定點醫療機構納入按病種分值付費范圍參保人員住院發生的實際記賬費用總額與各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額兩者之間的差額在各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額10%(含10%)以內的部分,由全市年度按病種分值付費調節金支出總額按各定點醫療機構前述差額70%的標準支付相應調節金費用。

  兩者差額超過各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額10%以上的部分,不納入調節金計算范圍。

  年度內定點醫療機構因違反醫療保險有關規定受到市社會保險經辦機構責令限期整改、暫停服務協議、解除服務協議等處理或因各種原因受到衛生計生部門行政處罰的,不予支付調節金。

  當全市各定點醫療機構按病種分值付費調節金累計金額大于全市年度按病種分值付費調節金支出總額時,由全市年度按病種分值付費調節金支出總額根據前述計算結果按比例支付。

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  各定點醫療機構按病種分值付費年度清算統籌基金支付金額=各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金決算支付總額-月度預結算金額。

  七、就醫及監督管理

 ?。ㄒ唬└鞫ǖ鬩攪蘋褂Π垂娑ㄗ齪冒床≈址種蹈斗壓芾砉ぷ?,規范診療行為,保證醫療服務質量,引導患者合理就醫。住院病案首頁填寫應當真實、及時、規范、完整,準確反映住院期間診療信息。疾病診斷編碼應當使用ICD-10(國標版),手術和操作編碼應當統一使用(ICD-9-CM-3廣東省版),編碼要求見《關于統一和規范全省疾病和手術代碼應用的通知》(粵衛辦函〔2015〕637號)。定點醫療機構應按照按病種分值付費數據傳輸接口標準及時上傳數據。

 ?。ǘ┒ǖ鬩攪蘋褂蟹紙庾≡?、掛名住院、診斷升級、高套分值或降低入院標準等行為的,當次住院的分值不予計算,并按該分值的3倍予以扣減。

 ?。ㄈ┮獎>旎茍ㄆ謐櫓攪譜葉允凳┌床≈址種蹈斗訓姆延悶畈±妥酆喜≈植±匆歡ū壤櫚?,進行集體評審,計算定點醫療機構平均得分。病例評審具體辦法和標準由醫保經辦機構擬定,報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

 ?。ㄋ模┒ǖ鬩攪蘋鼓扇氚床≈址種蹈斗遜段ё≡閡攪品延玫哪甓茸芴遄苑崖史直鸝刂圃諞患兌皆?%、二級醫院10%、三級醫院15%、腫瘤專科醫院及精神病專科醫院20%以內。

 ?。ㄎ澹┮獎>旎褂膊『褪質醣嗦胱既仿?、人次人頭比增長率、年度總體自費率以及患者滿意度調查等納入定點醫療機構年度考核范圍,年度考核結果應與定點醫療機構分級管理及醫保支付制度掛鉤。定期將按病種分值付費運行情況向定點醫療機構通報。不斷完善相應服務協議,對違反有關規定的定點醫療機構,按醫療保險相關政策規定及服務協議要求進行處理。

  八、本通知自2018年1月1日起實施。《廣州市人力資源和社會保障局關于開展社會醫療保險按病種付費工作的通知》(穗人社函〔2017〕238號)同時廢止。

 

                                                                                   廣州市人力資源和社會保障局
                                                                                                     廣州市財政局
                                                                                       廣州市衛生和計劃生育委員會
                                                                                                   2017年12月27日


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